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【武汉肺炎前线】武汉肺炎的凝血之谜

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【新三才首发】武汉肺炎患者可能出现凝血有多种原因。大小不一的血块造成武汉肺炎常见的并发症–紫色的皮疹、腿肿、心导管堵塞和猝死,研究人员才刚刚开始弄清楚这些原因。

数周以来,关于这种疾病在整个身体中的影响的报导很多,其中许多是由凝血引起的。纽约哥伦比亚大学四年级心脏病学研究员Behnood Bikdeli说:「这就像是血块的风暴。」任何患有严重疾病的人都有形成血栓的风险,但是住院的武汉肺炎患者似乎更容易受到影响。

从荷兰和法国的研究表明,武汉肺炎危重患者中有20%到30%会出现血栓。科学家们有一些合理的假设来解释这种现象,并且他们才刚刚开始开展旨在获得科学性见解的研究。但是随着死亡人数的上升,他们也急着要测试抗凝血药物。

双重打击

果冻胶状的细胞和蛋白质形成的凝血是人体止血的机制。一些研究人员将凝血视为武汉肺炎的一项关键特点。但是不只是它们的存在,科学家困惑的是:它们是如何出现的。在都柏林的英国皇家外科学院爱尔兰血管生物学中心主任詹姆斯·奥唐纳(James O’Donnell)说:「关于这个研究的很多事情都有些不寻常。」

血液稀释剂不能可靠地预防武汉肺炎患者的凝结,年轻人因脑部阻塞而死于中风。而且,在医院中,许多人的D二聚体(D-dimer)的含量急剧上升,这种蛋白质片段是在血块溶解后产生的。高水平的D-dime似乎是感染武汉肺炎住院患者死亡率的有力预测指标。

研究人员还观察到了人体最小血管中的微小凝块。纽约市康乃尔大学威尔医学院的血液学家杰弗里·劳伦斯(Jeffrey Laurence)和他的同事检查了三个感染了武汉肺炎的人的肺和皮肤样本,发现毛细血管被血凝块堵塞。其他小组,包括由奥唐奈领导的小组,也报告了类似的发现。

他说:「这不是你所期望看到的只是患有严重感染的某些人。」「这些发现真的很新。」 这可能有助于解释为什么某些人的血液氧气极低,以及为什么呼吸器通常无济于事。奥唐奈说,这是一种「双重打击」。肺炎会使液体或脓块堵塞肺泡的微小囊,而微型的血栓会限制含氧血液通过肺泡的微血管。

病毒影响

为什么发生这种凝结仍然是一个谜。一种可能性是武汉病毒(SARS-CoV-2)直接攻击血管内的内皮细胞。内皮细胞带有与病毒进入肺细胞相同的ACE2受体。而且有证据表明内皮细胞会被感染:瑞士苏黎世大学医院和马萨诸塞州波士顿的百翰妇女医院的研究人员在肾组织内部的内皮细胞中观察到SARS-Cov-2 。渥太华大学心脏研究所首席科学官彼得·刘(Peter Liu)说,在健康个体中,血管是「非常光滑的衬里管道」。衬里可有效阻止凝块形成。但是病毒感染会损坏这些细胞,使它们产生特定的蛋白质引起凝血的反应。

病毒对免疫系统的影响也可能影响凝血。在某些人中,武汉肺炎促使免疫细胞释放大量的化学信号,从而加剧发炎,可能透过其他各种途径而引起凝血。病毒似乎激活了补体系统(complement system),这是一种引发凝血的防御机制。劳伦斯(Laurence)的研究小组发现,患有武汉肺炎的人的肺和皮肤组织中狭窄的小血管中充满了补体蛋白。加拿大温哥华的不列颠哥伦比亚大学血液学研究计划主任Agnes Lee说,所有这些系统(补体、炎症、凝血)都是相互关联的。「在某些COVID患者中,所有这些系统都属于超级驱动器。」

但Lee补充说,对武汉肺炎可能还有其他不确定的影响因素。患有该病的人通常在住院期间有许多凝血危险因素。他们可能是老年人或超重,并且可能患有高血压或糖尿病。他们出现高烧,而且因为他们病得很重,可能已经无法动弹了。他们可能有凝血的遗传倾向,或者正在服用增加风险的药物。她说:「这就像一场完美的风暴。」

争夺新疗法

即使研究人员开始弄清楚武汉肺炎患者中的凝结情况如何,他们仍在努力测试旨在预防和消除凝块的新疗法。血液稀释药物是加护病房患者的标准治疗方法,武汉肺炎也不例外。但是剂量问题是一个激烈的争论。 纽约市 Beth Israel Deaconess医疗中心 (BIDMC)止血和血栓形成部门负责人罗伯特·弗劳曼哈夫特(Robert Flaumenhaft)说,「现在的问题是,你应该有多积极?」纽约市西奈山医学院的研究人员报告说,使用呼吸器的武汉肺炎住院患者接受血液稀释剂的死亡率要低于未接受过血液稀释剂治疗的患者。但是研究小组不能排除观察结果的其他解释,而且这些药物的高剂量会带来风险。

在纽约市的哥伦比亚大学,研究人员正在开展一项临床试验,以比较在患有武汉肺炎的重症患者中预防血液凝结剂的标准剂量与较高剂量的血液稀释剂。计划在加拿大和瑞士进行类似的试验。Beth Israel Deaconess医疗中心的科学家已经开始进行一项临床试验,以评估一种更强大的凝血破坏药物,称为组织型蛋白酶原活化因子,或称为TPA。与稀释剂相比,这种药物更有效,但严重出血的风险更高。

科学家希望这些试验和其他试验能够提供必要的数据,以帮助医生做出艰难的治疗决策。Lee担心「医疗反作用」发生的数量。她说:「人们正在改变治疗方法,以顺应当地和个人经历。」 她理解这股推动力,「但我们必须记住最主要的是首先不要造成伤害」。

(编译:雪丽)

(责任编辑:姜启明)

(文章来源:新三才首发)

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